Дискинезия лопатки

Автор — Остин Бараки.

Плечевой сустав имеет сложную структуру, и боль, которая влияет на его работу в повседневной деятельности и спорте, вполне закономерна. В этой серии статей мы рассмотрим распространенные диагнозы плечевого сустава, критически разберем, как их преподносят пациентам, и опишем их влияние на реальные результаты лечения.

Начнем с определения того, что такое лопатка и амплитуда ее движения. Взаимодействие между лопаткой, грудной клеткой и плечевой костью во время движения плеча называется плече-лопаточным ритмом, или гленохумеральным ритмом. Основное предположение относительно плече-лопаточного ритма состоит в том, что в норме он определяется четко. Таким образом, дискинезия лопатки означает любую аномалию или отклонение от «нормальной» кинематики лопатки.

Определим, что входит в понятие «нормальный» плече-лопаточный ритм. Чтобы избежать патологии группы мышц вращательной манжеты плеча и связанных с ней сухожилий, считается, что для поднятия руки над головой лопатка должна выполнять:

• ротацию вверх / вниз,

• передний / задний наклон,

• внутреннюю / наружную ротацию.

Предполагается, что, если лопатка не может двигаться «правильно» (т. е. в случае дискинезии) или как-либо иначе «нестабильна», то мягкие ткани, лежащие в основе акромиального процесса, могут получить повреждение, вызывать болезненность и постепенно дегенерировать или даже разорваться — особенно при чрезмерной нагрузке.

 На первый взгляд, с механической точки зрения все это звучит вполне правдоподобно. Однако, несмотря на то, как часто и как уверенно ставится такой диагноз и назначается лечение, это объяснение должно быть подвергнуто критической оценке. Это и будет темой нашей первой дискуссии.

Так что же нормально, а что — нет?

Отметим прежде всего, что трудность возникает даже при попытке точно определить, что такое нормальное положение и движение лопатки. Для этого в исследовательской литературе приводилось множество количественных и качественных оценок, которые включали самые разные методы диагностики — от простого визуального осмотра до введения костных штифтов с устройствами отслеживания движения и заканчивая рентгеновской флюороскопией [1,2].

Значительную сложность представляет измерение трехмерного движения лопатки вокруг нескольких осей, поскольку она располагается глубоко под кожей и несколькими мышечными слоями; кроме того, в разных популяциях наблюдается широкий диапазон антропометрических вариаций. Эти исследования зачастую основываются на очень небольших выборках, что затрудняет уверенное обобщение нормативных значений того, как должны двигаться лопатки человека.

С качественной точки зрения большинство исследований на здоровых людях, как правило, показывают общепринятую модель подъема руки вверх, вращения лопатки внутрь и вращения кнаружи с подъемом руки. Однако количественные данные, как и следовало ожидать, весьма неоднозначны, и их результаты затрудняют точное определение того, насколько лопатка и в самом деле должна двигаться «нормально» согласно определенной модели и что такое «ненормально», а также в какой степени «ненормальное» движение коррелирует с болью или позволяет ее прогнозировать, а также указывает на функциональные нарушения [1-3].

Например, нет общепринятого мнения о том, что такое нормальное положение лопатки в состоянии покоя, верного для всей популяции, и значительные постуральные асимметрии и вариации широко распространены и у людей без каких-либо симптомов. Если мы патологизируем людей без проявления симптомов и при этом функционирующих нормально исключительно на основе кажущейся асимметрии или предпочтений в позе/движении, которые мы считаем неправильными, мы автоматически диагностируем всю популяцию как ненормальную, и такой диагноз сразу же теряет всякий смысл и переходит в разряд бесполезных.

Это редукционистское мышление не учитывает адаптаций, вызванных профессиональной деятельностью, спортом и старением, которые считались бы нормальными для конкретной группы. Скажем, предположение, что гленохумеральное движение бейсболиста будет эквивалентно движению пианиста, не учитывает специфики выполняемых ими задач и долговременных адаптаций, которые требуются для их деятельности. Более оптимистичный довод состоит в том, что двигательная вариативность отражает гибкость и адаптивность нервно-мышечной системы при изучении новых или альтернативных вариантов движения, а не указывает на дисфункцию

Точно так же нет и общепринятого определения или способа измерения стабильности лопатки, и в клинической практике этот термин все чаще смешивается с дискинезией. Другими словами, «дискинетическая» лопатка считается нестабильной и потому требует целенаправленных упражнений на стабилизацию. По этому вопросу МакКвейд и соавт. считают следующее (McQuade et al.) [3]:

«Нестабильность суставов характеризуется подвижностью, превышающей физиологические пределы при отсутствии достаточного контроля. Применительно к [лопаточно-грудному суставу] это означает, что ориентация или траектория сустава не могут восстановиться после пертурбации. Поскольку это основополагающее определение трудно применить непосредственно к лопатке, термин «стабильность лопатки» стал подразумевать условное «нормальное» движение лопатки по отношению к грудной клетке при движении верхних конечностей. Так становится очевидным, что это клиническое определение не объективно и не поддается количественной оценке, что становится серьезной причиной для обсуждения, оценки и изучения стабильности лопатки».

Часто широкая вариативность и несовпадение среди индивидов наблюдаются уже при постановке диагноза патологии плеча [1-4]. Например, из девяти исследований, сравнивающих ротацию лопатки вверх пациентов с диагностированным синдромом соударения и у здоровых пациентов контрольной группы:

• четыре исследования показали сниженную ротацию,

• одно исследование показало повышенную ротацию,

• оставшиеся не выявили различий. 

По передним и задним наклонам было выявлено:

• четыре исследования показали увеличение наклона,

• два исследования — снижение,

• в одном исследовании разница выявлена не была. 

Для внутренней ротации:

• два исследования показали повышение ротации,

• пять исследований не выявили различий.

Эти исследования также ограничиваются вышеописанными трудностями точного измерения положения и движения лопаток, а также типичным объемом выборки и другими методологическими проблемами.

Дополнительная путаница возникает из-за доказательств того, что острая усталость и увеличение тренировочной нагрузки могут вызвать преходящую дискинезию, не вызывающую боли в плече. Например, наблюдательное исследование 78 соревновательных пловцов, не испытывающих боли в плече, подразумевало обследование на предмет наличия у них дискинезии лопатки перед одним тренировочным заплывом и в четырех последующих временных точках, определенных исследованием, в течение всей тренировки [5]. Перед тренировкой эксперты установили, что ни у одного из пловцов не было признаков дискинезии, что само по себе несколько удивительно и подозрительно. Однако через 25 минут после начала тренировки у 37% пловцов появились признаки дискинезии, через 50 минут — у 68%, через 75 минут — у 73%, а в конце тренировки — у 82%. Несмотря на это быстрое явное увеличение дисфункции плеча, ни один из участников не сообщил о боли в плече.

Другое исследование, проведенное на 20 здоровых теннисистах, показало, что утомительная тренировка на теннисном корте вызывает снижение скорости ротации лопаток вверх, которое спонтанно исчезает через 24 часа, по сравнению с отсутствием изменений, наблюдаемых в контрольной группе [6]. Исследователи интерпретировали это снижение ротации вверх как потенциальный риск травмы (предположительно из-за увеличения риска субакромиального удара) и предположили, что именно поэтому клиницисты рассматривают возможность наблюдения за ротацией лопаток спортсменов вверх в течение первых 24 часов после тренировки, хотя неясно, какую пользу могли бы принести эти данные.

Однако были и обратные результаты. Во время отдельного исследования 29 здоровых спортсменов занимались по крайне утомительному протоколу, разработанному для имитации повторного броска. Это исследование показало признаки увеличения ротации лопатки вверх по сравнению с отсутствием изменений в руке, не участвовавшей в броске [7]. Как и следовало ожидать, исследователи выдвинули предположение, что это своего рода компенсаторная смягчающая соударение плеча реакция; и данный вывод полностью противоречит результатам вышеприведенного исследования теннисистов.

Если вам трудно понять, что же из всего этого следует, то вы не одиноки. Неудивительно, что плечи людей, испытывающих боль, или переутомленные плечи могут двигаться иначе, чем плечи тех, кто боли не испытывает. Так вот, эти данные должны заставить нас серьезно усомниться в мысли, что любые наблюдаемые аномалии в движении лопатки обязательно вызывают боль или патологию, и потому их следует исправлять.

Напротив, кажется более вероятным, что эти наблюдения, если они верны, могут быть результатом боли или усталости – и в некоторых контекстах могут даже представлять собой адаптивные стратегии. Рассмотрим пример человека, хромающего из-за травмы колена: это и есть адаптивная стратегия, направленная на защиту колена от дальнейших травм. Если врач ошибочно приписывает боль в колене пациента хромоте, рассматривая ее как дисфункциональный паттерн движения, подлежащий коррекции, он скорее всего назначит неадекватное лечение.

Подведем итог: огромное разнообразие межиндивидуальной вариативности осанки и стратегии движения должно заставить нас пересмотреть полезность (или осуществимость) попыток разграничить нормальное и ненормальное движение исходя из полезности и здравомыслия.

Клиническая оценка

Давайте пока представим, несмотря на выводы, которые мы только что закончили обсуждать, что мы действительно можем четко определить условно нормальное и ненормальное положение и движение лопатки. Теоретически мы хотели бы иметь способ определить ее по следующим параметрам:

1. надежность (то есть согласованность между оценками и/или между исследователями – если нет надежности, то оценка априори бесполезна);

2. точность (т. е. правильность);

3. достоверность (т. е. позволяет и в самом деле измерить то, что требуется).

Несколько исследований визуального анализа движения лопатки показали низкую надежность диагностики аномалий движения или дисфункции [1-4]. Например, в одном исследовании одиннадцать опытных физиотерапевтов визуально оценивали движение лопаток у группы испытуемых и просили классифицировать их как 1) бессимптомные, 2) проявление симптомов в левом плече, 3) проявление симптомов в правом плече или 4) проявление симптомов в обоих плечах [8]. Терапевты смогли точно классифицировать состояние симптомов пациентов только в 58% случаев, с показателем каппа 0,23 (т.е. с крайне низким показателем согласия между исследователями), и только у пяти испытуемых два или более терапевтов сошлись во мнении о типе фактически наблюдаемой двигательной аномалии.

Конечно, клиницисты могут возразить, что мы не только проводим визуальную оценку пациентов – мы можем потрогать, почувствовать и поменять положение тела пациента, и тогда метод покажет гораздо более высокий результат. Клинические тесты, такие как тест латерального скольжения лопатки (LSST), тест дискинезии лопатки (SDT) и некоторые другие, были разработаны и одобрены для клинического использования.

К счастью, в 2013 году в Британском журнале спортивной медицины вышла статья под названием «Диагностическая точность тестов физического обследования лопатки при заболеваниях плеча: систематический обзор», которая включает восемь исследований по клинической эффективности и полезности этих тестов лопатки [9]. После анализа было обнаружено, что     «ни в одном из исследований, включенных в этот систематический обзор, не сообщалось о возможности различать тех, у кого есть боль в плече, и тех, у кого нет боли в плече или конкретной патологии, основанной на результатах тестов врачебного осмотра лопатки. Эти данные свидетельствуют о том, что асимметрия лопатки или изменения движения не дают никаких дополнительных преимуществ клинического обследования в отношении диагностики боли или патологии плеча».

Это позволило сделать вывод, что в целом ни один физикальный медицинский осмотр лопатки не является полезным при дифференциальной диагностике патологий плеча.

Чтобы не просто процитировать заключение, приведем конкретный пример из статьи, а именно одно из включенных исследований Тейта и соавт. (Tate et al.), во время которого были осмотрены 142 спортсмена-студента, участвующих в видах спорта, в которых требуется поднимать руку над головой [10]. Два терапевта применили методики оценки SDT и определили, что у испытуемых нет дискинезии или явная дискинезия; последующий трехмерный кинематический анализ в целом подтвердил, что у испытуемых с диагностированной явной дискинезией на самом деле наблюдается меньшая ротация лопатки вверх, меньшая способность к поднятию ключицы и большее растяжение ключицы. Однако также не было обнаружено различий в проявлении симптомов плечевого сустава между группами без дискинезии и с явной дискинезей.

В связи с этим возникает вопрос: и чем нам здесь помог осмотр? Если исследование не позволяет дифференцировать людей с симптомами или без них, то зачем нам тогда принимать в расчет его результаты?

Аналогичные результаты были получены и в других исследованиях, включенных в этот систематический обзор. Оказывается, что даже если осмотры и позволяют выявить явные различия в движении с достаточной точностью и надежностью (что часто не так), они часто ничего не говорят нам о наличии симптомов или патологии.

В возможно самом показательном исследовании на эту тему, в котором тест на дискинезию лопатки был проведен у 135 испытуемых, клиницисты, проводившие осмотр, ничего не знали о наличии симптомов у пациентов (т. е. они не знали, испытывает ли пациент боль в плече). В ходе работы не было обнаружено разницы в распространенности дискинезии между испытуемыми с болью в плече по сравнению с пациентами без боли в плече [11]. И наоборот, когда клиницисты были осведомлены о симптомах пациента, они чаще выявляли дискинезию у пациентов с болью в плече. Другими словами, исследователи чаще находили неисправность, когда знали, что они ищут. Это неудивительно, учитывая то, что мы знаем о роли когнитивных предубеждений в клинической практике — предполагается, что предвзятость наблюдателя значительно влияет на результаты теста на дискинезию лопатки, что еще больше уменьшает его ценность в клинической практике.

Так и оказывается, что даже если эти тесты по диагностике лопатки надежны, точны и достоверны (что, как правило, не так), они все равно бесполезны для дифференциации пациентов с симптомами или без них и не позволяют исключить или подтвердить конкретный диагноз [9-13].

Потенциальным контраргументом может быть то, что, хотя обнаружение дискинезии лопатки здесь и сейчас не позволяет дифференцировать людей с симптомами и без них, возможно, оно позволит предсказывать риск развития боли в плече в будущем, и так скрининг позволит начать вмешательство раньше. Мета-анализ пяти исследований, проведенных Хики и соавт. (Hickey et al.) в 2018 году, по-видимому, предварительно подтверждает это предположение [14]. Во включенных исследованиях было в общей сложности изучено 419 спортсменов и установлено, что 56 из 160 (35%) спортсменов, у которых была выявлена дискинезия лопатки, испытывали боль в плече в течение последующих 9-24 месяцев, по сравнению с 65 из 259 (25%), у которых дискинезия выявлена не была, но которые впоследствии испытывали боль в плече.

Основываясь на этих цифрах, можно сделать вывод, что базовый скрининг обеспечит диагностическую точность в 54% для прогнозирования будущей боли в плече – то есть в определении того, будет ли у кого-то развиваться боль в плече, он по точности равен подброшенной монетке. Сами авторы утверждают, что скрининг на дискинезию лопатки бесполезен, и это мнение (а также дополнительные критические замечания) обосновывается Литтлвудом и соавт. (Littlewood et al.) в редакционном ответе на представленную статью [15]. Учитывая то, что мы знаем о 1) влиянии усталости и тренировочной нагрузки на дискинезию лопатки (см. выше) и 2) установленной роли усталости и тренировочной нагрузки на риск травмы [16], другим правдоподобным объяснением этих результатов может быть то, что несколько более высокий риск боли в плече в группе выявленной дискинезии отражает более высокий уровень усталости или тренировочной нагрузки, а наблюдаемая дискинезия – лишь ее суррогатный маркер.

Лечение

И все же, несмотря на то, что мы успели рассмотреть, давайте представим, что:

1) мы можем четко определить нормальное и ненормальное (пусть это и не так),

2) мы можем точно и надежно дифференцировать их с помощью клинического обследования (пусть это и не так),

3) что аномалии достоверно коррелируют с болью или нарушениями функций (пусть это и не так).

Тогда логично предположить, что коррекция ненормального положения или движения лопатки позволит надежно восстановить нормальную безболезненную функцию, верно? Что же произойдет, если мы вмешаемся в лечение, направленное на излечение дискинезии лопатки или стабилизацию лопатки?

Исследование на 59 пациентах с диагнозом синдрома соударения плеча и дискинезией лопатки показало, что 6-недельные тренировки привели к значительному снижению боли в плече и улучшению функции плеча, которые сохранялись на протяжении шести месяцев наблюдения без каких-либо существенных изменений в механике лопатки [17].

Аналогичное исследование рандомизировало пациентов с синдромом соударения плеча на «лопаточно-ориентированное лечение» и «контрольную» терапию. В результате было обнаружено улучшение в обеих группах, хотя группа «лопаточно-ориентированного» лечения имела лучшие результаты… Несмотря на отсутствие каких-либо фактических изменений в метрике механики лопатки на протяжении всего трехмесячного исследования [18].

Хотя исследования по «реабилитации, ориентированной на лопатку», как правило, показывают хорошие результаты с точки зрения снижения боли и улучшения функционирования плеча, их результаты (и некоторые другие [19]) предполагают, что механизм снижения боли и улучшение функции плеча, вероятно, не зависит от изменений в механике лопатки. И потому мы должны поставить вопрос о том, можем ли мы (и должны ли) вообще намеренно пытаться проработать кажущуюся дискинезию [3,20,21].

И даже более того, если мы не можем этого сделать, то необходимо рассмотреть потенциальные эффекты ноцебо, чтобы донести эту информацию до наших пациентов, чтобы они перестали бояться боли или травм из-за таких неопределенных «отклонений» или движений, которые мы бездоказательно считаем «неправильными».

И наконец, в той мере, в какой мы наблюдаем изменения в механике лопатки во время реабилитации (которые, впрочем, могут быть списаны на многочисленные проблемы с точностью, надежностью и предсказуемыми результатами измерений), кажется более вероятным, что они вызваны снижением боли и улучшением функциональности, а не той самой первоначальной причиной. Ваша хромота, по всей видимости, пропадет, и вы снова начнете нормально ходить, когда заживет травма колена или стопы. Мы наблюдаем то же самое явление в исследованиях по упражнениям на стабилизацию или другим корректирующим упражнениям по устранению двигательных аномалий при болях в пояснице и других болевых состояниях.

Все это должно заставить нас усомниться в том 1) полезно ли проводить такие измерения или оценку при дискинезии лопатки или 2) нужно ли вообще в таком случае проводить реабилитацию по модификации. В исследовании Маккуэйда 2016 года (McQuade) о состоянии стабилизации лопатки говорится [3]:

«… теоретически возможная связь между дискинезией, нестабильностью лопатки и патологией плеча стала широко признанной проблемой, при том, что нет четких доказательств существования такой связи. Проблема заключается в том, что наличие дискинезии может привести к поспешным выводам о патомеханизмах и необходимости вмешательств, которые затрудняют логику рассуждений и принятие решений врачом. Представление о том, что дискинезия лопатки является показателем нестабильности и связана с патологией, не подтверждается недавними независимыми обзорами литературы».

Вместо этого мы должны изучить, есть ли иные проблемы помимо так называемого «неправильного движения» или простого механического раздражения в субакромиальном пространстве. Мы рассмотрим синдром соударения подробнее в следующей статье.

Оригинал: https://www.barbellmedicine.com/blog/scapulardyskinesis/