Взгляд на стабилизацию лопатки

Цель данной статьи – бросить вызов концепции стабилизации лопатки путем применения биомеханических и двигательных способов управления движениями. Наша цель – критически изучить современные представления о стабилизации лопатки, обсудить определение стабилизации и стабильности в контексте грудного отдела и пояса верхних конечностей и оценить ключевые данные, касающиеся стабилизации и дискинезии лопатки. Мы исследовали несколько новых подходов, которые могут повлиять на понимание нормального и атипичного движения лопатки. Наконец, приводится историческая аналогия и предлагаются будущие направления исследований и клинические направления. Нам важно познакомить читателей с основными понятиями, применяющимися в стабилизации лопатки, несколько усилить критическое мышление в реабилитационной практике и предложить некоторые вопросы для дальнейшего изучения.

Широко распространено мнение, что нестабильная лопатка связана с дисфункцией и патологией плечевого сустава. Преобладающая точка зрения подразумевает, что для правильного функционирования плечевого сустава лопатка должна обеспечивать стабильное основание, благодаря которому выполняются движения верхней конечности. Теоретически при отсутствии стабильности есть повышенный риск развития таких патологий, как импинджмент или разрыв вращательной манжеты. Существует ряд убеждений, которые тесно связаны с понятием стабильности лопатки, включая мысль о том, что дискинезия является признаком нестабильности и результатом слабых или несбалансированных мышц лопатки. Лабораторные и клинические подходы, основанные на этих убеждениях, включают классификацию дискинезии и использование стабилизирующих упражнений, скоб или тейпирования для повышения стабильности лопатки.

Важность стабилизации лопатки привлекла значительное внимание ученых-исследователей, педагогов и клиницистов. Однако, насколько нам известно, в имеющейся литературе не проводилось критической оценки того, является ли стабилизация лопатки доказательной парадигмой, на которой можно было бы основываться. В данной статье мы исследуем механистическую теорию, лежащую в основе подхода к стабилизации лопатки, и доказательства результатов тренировок по улучшению стабилизации лопатки.   

Описание положения и движения лопатки

В положении покоя лопатка прилегает к грудной клетке под углом в 30-40 градусов перед корональной плоскостью. Наклон лопатки вперед/назад обладает большой вариативностью и, как известно, составляет от 10 до 13 градусов. Имеются данные, что вращение лопатки вверх в состоянии покоя варьируется от 4 до 10,5 градусов. На положение в состоянии покоя может влиять функциональное использование верхних конечностей или привычное положение тела. Например, было доказано, что у питчеров лопатка со стороны ведущей верхней конечности больше направлена вверх и внутрь и имеет больший наклон вперед, чем на неведущей стороне. Исследования движения лопатки в группах здоровых людей позволили определить паттерн последовательного вращения вверх, наклона назад и сильно вариативного вращения кнаружи и вовнутрь при подъеме руки в корональной, сагиттальной или лопаточной плоскости. Сравнение движения ведущей и неведущей рук показало, что вращение вверх и вращение лопатки вовнутрь были одинаковыми при подъеме руки и опускании руки в сагиттальной, фронтальной и лопаточной плоскостях движения руки. Однако задний наклон был значительно ниже в неведущем плече при отведении в корональной плоскости. Важно отметить, что ориентация лопатки, наблюдаемая во время данных ограниченных движений в плоскостях, отличается от ориентации лопатки, наблюдаемой во время выполнения функциональных задач. Амасай и Кардуна (Amasay, Karduna) сравнили ориентацию лопаток в одних и тех же плоскостях и углах подъема как при ограниченных, так и при функциональных движениях, и сообщили о различиях в углах в диапазоне от 3,2 до 9,7 градусов в зависимости от положения. Таким образом, любая связь между патологией плеча или дискинезией и ориентацией лопатки в исследованиях с ограниченными двигательными паттернами не может напрямую отражать реальное функциональное состояние.

Точно так же присутствует значительная вариабельность в описании лопаточно-плечевого ритма. В 1940-х годах Инман и соавт. (Inman) предложили соотношение 2:1, в которой на каждые 2 градуса подъема плечевой кости приходится 1 градус поворота лопатки вверх. Более поздние исследования показали, что соотношение лопаточно-плечевого ритма колеблется от 1:1 до 6:1, в зависимости от таких факторов, как способ измерения кинематики, плоскость подъема руки и наличие внешней нагрузки. Среди других факторов, влияющих на лопаточно-плечевой ритм, называют скорость движения, боль в плече, напряжение в плече и усталость. Кроме того, точное измерение кинематики лопатки также затрудняется из-за зависимости от точного обозначения условий движения, систем координат и других технических трехмерных кинематических методологических вопросов. Необходимо в клинических условиях описывать наблюдения за «патологическим» движением, а не предполагать заранее, что оно вызвано нестабильностью лопатки, поскольку, как будет рассмотрено ниже, наблюдаемое патологическое движение может просто отражать нормальную кинематическую вариативность.         

Так что же такое стабилизация лопатки?

Основное определение стабильности – это степень, в которой система может вернуться к ориентации или траектории движения после пертурбации. В это определение заложена очень важная мысль о том, что система либо стабильна, либо нестабильна; система не может быть стабильна лишь отчасти. Нестабильность суставов характеризуется подвижностью, превышающей физиологические нормы без надлежащего контроля. Применительно к лопаточно-грудному суставу эта характеристика означает, что направление или траектория движения сустава не восстанавливаются после пертурбации. Поскольку это основополагающее определение трудно применить непосредственно к лопатке, термин «стабильность лопатки» стал означать некое нормальное движение лопатки относительно грудной клетки при движении верхней конечности. Таким образом, становится ясно, что это клиническое определение никак нельзя назвать объективным или поддающимся количественной оценке, и это представляет собой серьезную проблему, требующую обсуждения, оценки и изучения. Еще одно заблуждение заключается в том, что соотношение мышечной силы влияет на формирование динамической стабильности или равновесия лопатки. Для достижения динамической стабильности синергетические мышцы не должны быть сбалансированы с точки зрения их активации или производимой силы. Идея множества конкурирующих сил в системе проиллюстрирована на рисунке. Сила верхней трапециевидной мышцы (ВТ) не уравновешивается и не балансирует с силой нижней трапециевидной мышцы (НT) и передней зубчатой мышцы (ПЗ) при формировании вращательного движения лопатки вверх. Даже наоборот, единственное обязательное условие состоит в том, что суммарный момент должен удовлетворять ньютоновскому условию динамического равновесия (второй закон Ньютона). Это условие определяет состояние динамического вращательного равновесия или стабильности. Таким образом, равные мышечные усилия вовсе не обязательны и могут быть клинически нежелательны, поскольку мышцы имеют разное плечо силы и, следовательно, разные механические преимущества, которые обуславливают угловое вращение в суставе.

Рисунок. Иллюстрация системы с множеством сил различной величины и направления.

Ошибочное представление о предполагаемом балансе мышечной силы часто лежит в основе неправильного толкования электромиографических исследований лопаточных мышц (ЭМГ), а именно о том, что определенные упражнения должны прорабатываться в отдельных мышцах из-за более низких ЭМГ-реакций. Есть и другие ошибочные суждения. Например, если мышца при определенном градусе амплитуды имеет механическое преимущество из-за момента силы, то требования к активации ее моторного блока будут низкими, даже если она способна генерировать выраженный крутящий момент лопатки. Вопрос осложняется тем, что, поскольку лопатка одновременно перемещается и вращается в трех измерениях, ее мгновенная ось вращения постоянно меняется, влияя на момент, который каждая мышца способна генерировать для ротации лопатки.

Очень важно, что стабильность зависит от определённого контекста, от системы и выполняемой задачи. Тот же аргумент был выдвинут Чолевики и МакГиллом, МакГиллом и соавт. (Cholewicki, McGill; McGill et al) в отношении стабильности позвоночника; они утверждали, что ни одна мышца не играет доминирующей роли в этом процессе и что вклад отдельных стабильных пружинных направляющих постоянно меняется в зависимости от поставленной задачи.         

Парадигма стабильности лопатки

Одна из наших главных целей состоит в том, чтобы переосмыслить понятие стабильности или стабилизации лопатки. Ключевая сложность состоит в том, чтобы отказаться от привычных способов описания функции лопатки, а также от имплицитных допущений, которые были сформулированы таким образом. Предлагаемая здесь точка зрения заключается в том, что существующая парадигма стабилизации лопатки ошибочна.

Среди отмеченных явных ограничений парадигмы наблюдается несоответствие лопатки определению стабильности или устойчивости сустава. Лопатка обладает значительной двигательной способностью, и в нормально функционирующей нервно-мышечной системе она не выходит за свои физиологические пределы. Лопатка возвращается к статическому или динамическому равновесию после пертурбаций от вмешательства внешних сил, внутренних сил или произвольных движений, за возможным исключением травмы, вызванной высокой нагрузкой. Хотя это ограничение можно было бы отбросить просто из соображений здравого смысла, мы предполагаем, что убеждения и предположения, связанные с термином «стабильность лопатки», влияют на подход к лечению пациента в том смысле, что ясность всегда лучше двусмысленности.

Эти выводы включают в себя представления о том, что нормальное движение лопатки определяет функционирование плеча и верхних конечностей; что дискинезия является признаком мышечной слабости, нестабильности или отсутствия двигательного контроля; и что упражнения на стабилизацию способны устранить симптомы и улучшить движение лопатки.        

Второе ключевое ограничение парадигмы стабильности лопатки связано с менее строгим определением стабильности лопатки, предложенным ранее. Необходимо противопоставить ему убеждение о том, что нормальное движение лопатки указывает на стабильность системы, а ненормальное движение лопатки (дискинезия) указывает на ее нестабильность. Клиницисты склонны использовать дискинезию в качестве теста на определение уровня стабильности и необходимости приступить к упражнениям по стабилизации лопатки при наличии дискинезии. Важно отметить, что взаимосвязь между ненормальным движением и нестабильностью не была установлена, и у многих людей с дискинезией лопатки сохраняется здоровое функциональное использование конечности.

По общему мнению, отсутствие связи между дискинезией и нестабильностью представляет определенную дилемму, поскольку нет общепринятого способа измерить стабильность лопатки. Без метода количественной оценки стабильности в настоящее время невозможно определить связь между ней и дискинезией. Тем не менее, отсутствие соответствующего способа определить уровень стабильности подтверждает довод о том, что термин «стабильность лопатки» зачастую вызывает ошибки при использовании.

Переосмысление базовой стабилизующей функции лопатки

Чтобы лопатка справлялась с пертурбациями и могла сохранять равновесие, она должна обладать способностью передавать силу. Как это происходит? Лопатка имеет минимальные геометрические и анатомические ограничения, прилегает к грудной клетке и крепится главным образом за счет мышечно-сухожильного прикрепления 17 мышц в дополнение к определенной передаче нагрузки через ключицу. Некоторые из этих мышц, такие как трапециевидные, мышца-подъемник лопатки, ромбовидная мышца и передняя зубчатая мышца, являются мышцами аксиоскапулярной группы и считаются основными двигателями или точками поворота лопаточно-грудного сочленения. Данные аксиоскапулярные мышцы, как правило, и становятся основным мышцами в работе по реабилитации, направленной на улучшение стабильности лопатки. Однако даже наличие определенной пассивной поддерживающий опоры лопатки за счет связок акромиально-ключичного сочленения и клювовидно-ключичных связок не отменяет того, что минимальные геометрические и анатомические ограничения лопатки требуют, чтобы сила, генерируемая в руке, передавалась в осевой скелет преимущественно через мышечно-сухожильные соединения. Аналогичным образом, проксимально генерируемые силы, необходимые для функционирования руки, должны передаваться дистально через те же самые мышечно-сухожильные сочленения. И хотя соединения связок действительно помогают в поддержании конгруэнтности акромиально-ключичного сустава и движении силы между лопаткой и ключицей, синергетическая активация мышц лопаточно-грудного сустава имеет решающее значение для движения силы между рукой и туловищем.

Учитывая отсутствие геометрической базы при переносе нагрузки с верхней конечности, напрашивающаяся модель предполагает, что лопатка функционирует как своего рода узел напряжения целостности структуры. В таком случае силы, поступающие от руки, передаются осевому скелету через мягкие ткани, а не через связанные костные рычаги. Как и конструкция велосипедного колеса, лопатка «подвешена» на «спицах» прикрепленных мышц и мягких тканей и так выполняет функцию ступицы для руки и грудной клетки. Кроме того, довольно правдоподобной кажется концепция, согласно которой лопатка, опирающаяся на мышечно-сухожильную «стропу», может передавать силы от проксимального к дистальному направлению и наоборот. В этом случае ригидность элементов строп будет обуславливать относительную способность системы поглощать или передавать кинетическую энергию.

Исходя из вышеизложенного, возможно, правильнее было бы воспринимать функцию лопаточно-грудного сустава как систему передачи энергии, а не как основу анатомической опорной структуры. В подобной концепции роль лопатки заключается не столько в обеспечении устойчивой опоры, сколько в расширении общих степеней свободы, необходимых для размещения руки в пространстве и поглощения и передачи энергии к верхней конечности и от нее. В частности, Хасан (Hasan) предположил, что стабильность в понимании быстрого восстановления после пертурбации часто не требуется для успешного управления силой, энергией и движением. Вместо этого он предположил, что изменчивость движения создает эластичность, которая для контроля движения нужнее, чем стабильность. Точно также «устойчивость» может быть более точным термином, чем «стабильность», поскольку он описывает терпимость системы к неопределенности и позволяет определенную степень инвариативности системы. Во время ловли мяча с неопределенной траекторией и скоростью в лопатке происходит пертурбация плечевого комплекса, так как именно туда передаются силы от верхней конечности. Надежность системы лопаточно-грудного сустава определяется тем, насколько хорошо она переносит такую пертурбацию, а способность восстанавливаться до состояния, предшествующего пертурбации, определяет ее стабильность.

Так является ли дискинезия показателем нестабильности?           

Существует несколько доводов против того, чтобы считать дискинезию показателем нестабильности. Во-первых, мы предполагаем, что наиболее часто наблюдаемая дискинезия лопатки, вероятно, представляет собой нормальную вариабельность движения. При ходьбе многие паттерны движения считаются нормальными, а паттерн походки даже одного человека достаточно вариабелен, чтобы быть уникальным и узнаваемым. По-видимому, индивидуальная вариативность лопаточно-грудного сустава не так широко признается специалистами, причем все условно ненормальные движения определяются как проблематичные. Также широко распространена точка зрения, что нормальная походка является результатом совокупности движений всех суставов нижних конечностей, таза и туловища. Однако важным фактором функционирования верхних конечностей часто считается работа лопаточно-грудного сустава, а вот комплексной природе всей системы придается меньшее значение.

Традиционная ортопедическая биомеханическая модель предполагает, что изменчивость свидетельствует о неправильных паттернах движения. Однако динамический системный подход может обеспечить лучшую основу для понимания движения лопатки. Теория динамических систем утверждает, что вариабельность отражает разнообразие координационных паттернов, используемых для выполнения задачи, и предполагает, что вариабельность свидетельствует о гибкости и адаптивности нейромышечной системы при адаптации к новым двигательным решениям. В сущности, теория динамических систем рассматривает связанные модели движения и их фазовые соотношения. В этом контексте динамическая стабильность характеризуется стабильностью связанных моделей движения (фазирование или объединение заднего наклона лопатки) с другими сегментарными движениями (вращение плечевой кости кнаружи), а не какого-либо одного положения или угловой величины, таких как степень наклона или угол вращения лопатки.

Во-вторых, теоретическая связь между дискинезией, нестабильностью лопатки и патологией плеча получила широкое признание при всяком отсутствии четких доказательств ее существования. Проблема заключается в том, что наличие дискинезии может привести к поспешным выводам о наличии патологических механизмов и к вмешательствам, которые затрудняют клинические рассуждения и принятие решений. Представление о том, что дискинезия лопатки является показателем нестабильности и связана с патологией, не подтверждается недавними независимыми обзорами литературы. Томас и соавт. (Thomas et al.) провели мета-анализ девяти исследований, сравнивающих кинематику лопаток у людей с субакромиальным импинджментом и без него. Они сообщили о наличии небольшого общего эффекта на уменьшение ротации лопатки вверх и увеличение внутренней ротации у людей с субакромиальным импинджментом, но признали, что на эти данные повлияло включение в обзор спортсменов и рабочих, которым приходится постоянно держать руки над головой. Как отмечалось ранее, подобная постоянная модель движения может привести к изменению положения лопатки, поэтому, вероятно, что включение данных групп делает результаты исследований неприменимыми к общей популяции. Рэтклифф и соавт. (Ratcliffe et al.) провели систематический обзор десяти исследований, в которых оценивалась связь между кинематикой лопатки и субакромиальным импинджментом. Они пришли к выводу, что идеального положения лопатки не существует и что отклонения в движении лопатки не вызывают и не способствуют появлению субакромиального импинджмента.

Кроме того, Людвиг и Рейнольдс (Ludewig, Reynolds) подтвердили наличие существенных признаков кинематических изменений лопатки у людей с импинджментом, однако тип и распространенность изменений были противоречивыми, причем сообщалось о сочетании как отрицательных, так и положительных изменений. Например, по итогам 23 сравнений моделей движения между группами только 13 (57%) имели достоверные различия, причем 43% показали негативные последствия при движении лопатки у людей с импинджментом, а остальные 14% показали положительные результаты.

В целом, эти обзоры не поддерживают мнение о наличии причинно-следственной связи между кинематическими изменениями лопатки (дискинезией) и импинджминтом плеча. Предполагается, что дискинезия может развиться как ответ на боль, а не вызывать ее; что измерения или определения стабильности, используемые в настоящее время, недостаточно точны, чтобы прояснить существующую взаимосвязь, или что высокий уровень вариабельности движения лопатки может быть нормой.

В-третьих, определение нормального движения лопатки (если его вообще можно сформулировать) основано на групповых данных, которые, как правило, охватывают вариабельность движений индивида. Другими словами, кинематические данные лопатки здоровых людей включают диапазоны движения, которые, скорее всего, охватывают диапазоны движения людей с ненормальными паттернами движения по крайней мере для одного типа ротации лопатки. И пусть в среднем в группе популяции дискинезия теряется среди прочих показателей, в случае, если она наблюдается у индивида, дискинезия интерпретируется как проблема, требующая решения. Это становится очевидным в ходе исследования, сравнивающего визуально определяемую дискинезию у людей с импинджментом и без нее; в этом исследовании равные проценты людей в обеих группах демонстрировали видимую дискинезию.

В-четвертых, дискинезия и отсутствие стабильности, как было сказано, отражают плохой моторный контроль стабилизаторов лопатки, но, как мы обсудим ниже, доказательства этому сложно считать неоспоримыми.

Применение теории двигательного контроля относительно контроля движения лопатки

Прежде чем оценивать доказательства, следует определить параметры, в пределах которых действует теория двигательного контроля. Одним из параметров служит факт синергизма нейромышечного контроля, это означает, что элементы контроля, например мышечное усилие, значительно изменяются в ответ на перцептивную информацию. Например, ошибки в генерировании усилия в одном мышечном элементе автоматически компенсируются другими мышечными элементами для выполнения определенной задачи. Эти компенсаторные механизмы носят рефлексивный характер и не осуществляются в произвольные временные рамки. В контексте синергетического моторного контроля вариабельность движений лопатки становится необходимой и выгодной стратегией движения.

Другой параметр заключается в том, что моторная система имеет встроенное резервирование для моторных степеней моторной свободы. Особенно в верхней конечности двигательная система имеет много комбинаций действий и движений, способных достичь поставленной цели. Поэтому возможно, что точная ориентация лопатки связана с множеством способов, которыми может быть достигнуто данное состояние, и множеством способов, которыми может изменяться мышечная кинетика. Это понятие избыточности было названо «проблемой степеней свободы», описанной Бонгаардтом и Мейером (Bongaardt, Meijer). Движения могут иметь различные траектории, скорости и профили активации мышц для достижения одного и того же конечного результата. В этой связи мысль об определении нормального моторного контроля лопатки как рефлексивного звена в кинематической цепи представляется слабой аксиомой.

Что касается функции лопатки, то подобная избыточность представляет идею оптимизации критериев, связанных с движением. И тут возникает вопрос относительно моделей движения человека: что нужно оптимизировать? В некоторых случаях это может быть расход энергии, а в других – передача или поглощение энергии. Акцент на стабильности лопатки не может быть функционально релевантной стратегией оптимизации двигательной системы.

В целом, структуры более высокого порядка нервной системы имеют большую связь с синергией движения, чем с индивидуальным мышечным контролем. Это и есть главное обоснование того, почему упражнения на изоляцию мышц, например, упражнения для медиальной широкой мышцы бедра при пателлофеморальном болевом синдроме, упражнения на многораздельную мышцу и на поперечную мышцу живота при болях в пояснице или любые упражнения на изоляцию любой мышцы лопатки, не имеют какого-либо значительного и правдоподобного биологического обоснования. Однако и тут возможны исключения. Холтерманн и соавт. (Holtermann) определили, что можно применять интенсивную ЭМГ-БОС-тренировку для селективной активации верхней трапециевидной, нижней трапециевидной и передней зубчатой мышцы. Однако не было представлено данных о том, что эти наблюдения могут повлиять на выполнение каких-либо реальных функциональных задач, что делает неясным практическое значение контроля или стабилизации лопатки.

Исследования, оценивающие контроль лопаточной моторики, включали сравнение активации передней зубчатой мышцы между различными группами или после тренировочного вмешательства. Частая оценка двигательного контроля включает сравнение уровней активации ЭМГ в мышцах лопаточно-грудного сустава – при более низких уровнях активации верхней трапециевидной мышцы и более высоких уровнях активации передней зубчатой мышцы и нижней трапециевидной мышцы, которые считаются оптимальными. Ларсен и соавт. (Larsen et al.) исследовали нервно-мышечный контроль мышц лопатки у пациентов с синдромом субакромиального импинджмента (ССИ) и сопоставимой контрольной группой. Они не обнаружили различий между группами в начале мышечной активации или соотношениях амплитуд мышц передняя зубчатая мышца/верхняя трапециевидная и верхняя трапециевидная/нижняя трапециевидная. Уорсли и соавт. (Worsley et al.) сравнили эффекты 10-недельной программы обучения двигательному контролю, которая состояла из обучения оптимальной ориентации лопаток в состоянии покоя и во время активных тренировок трапециевидной и передней зубчатой мышц в группе пациентов с синдромом импинджмента (n=16) и контрольной группе здоровых людей (n=16). Электромиографический дефицит времени и улучшение наклона лопатки назад в группе пациентов свидетельствовали о том, что программа обучения двигательному контролю была эффективной. Однако время ЭМГ зависело исключительно от визуального осмотра; данные из контрольной группы, которые также могли меняться из-за тех же факторов, в течение 10 недель не собирались; программа обучения двигательному контролю включала другие вмешательства, обычно используемые в клинической практике для управления симптомами. Единственное наблюдаемое кинематическое изменение лопатки включало наклон назад, на который может повлиять и простое улучшение осанки.

Рой и Икбал (Roy, Iqbal) оценили влияние двигательного контроля и укрепляющих упражнений на функцию плеча в группе из восьми человек с ССИ и сообщили о снижении боли и улучшении функции; однако они не оценивали силу или активацию мышц лопатки. Разумная коррекция ориентации лопатки во время выполнения четырех различных упражнений, направленных на правильную активацию верхней, нижней и средней трапециевидных мышц, не приводила к улучшению благоприятных соотношений активации верхней/средней трапециевидной мышц и верхней/нижней трапециевидной мышц у спортсменов, которые много держали руки в верхнем положении и страдали от дискинезии. Тем не менее, визуальная БОС определяла повышение величины заднего наклона и снижение коэффициентов активации верхней/средней трапециевидной мышц, верхней/нижней трапециевидной мышц и верхней/передней зубчатой мышц во время упражнений на стабилизацию лопатки у людей с ССИ. Аналогично визуальная ЭМГ-БОС давала возможность избирательно активировать нижние трапециевидные мышцы примерно у 50% людей с ССИ и без, а визуальная обратная связь положения лопатки с помощью видео в реальном времени определяла увеличение активации верхней трапециевидной и передней зубчатой мышцы при подъеме руки у людей с крыловидной лопаткой.

И хоть в некоторых из этих исследований предполагалось, что упражнения на стабилизацию лопатки влияют на активацию мышц лопаточно-грудного сустава, неизвестно, приводит ли повышение активации мышц лопаточной-грудного сустава или изменение коэффициентов активации к каким-либо длительным улучшениям кинематического паттерна. В целом почти нет доказательств того, что тренировка на двигательный контроль лопатки может функционально влиять на активацию мышц лопатки. Обучение сознательному контролю положения лопатки и использование визуальной БОС, по-видимому, являются хорошими методами для незамедлительного изменения активации мышц лопаточно-грудной связки или паттерна движения. Однако долгосрочная клиническая значимость и способность переносить их на повседневные функциональные задачи остаются неизвестными. Следует также рассмотреть вопрос о том, соответствуют ли эти стратегии ранее описанным идеям синергии, избыточности, оптимизации и индивидуального мышечного контроля.

Наконец, в отношении дискинезии и возможной нестабильности лопатки упражнения на улучшение контроля лопатки или силовых показателей, по-видимому, не позволяют нормализовать движение лопатки. Общий посыл заключается в том, что если мышцы лопатки укреплены должным образом, то наблюдаемую аномальную кинематику или дискинезию можно исправить, что приведет к улучшению стабилизации лопатки. Только одно клиническое исследование поддерживало идею добавить упражнения на стабилизацию лопатки для пациентов с ССИ; значительное увеличение силовых показателей мышц лопатки и проприорецепции было зарегистрировано в группе стабилизации лопатки (n=20) по сравнению с традиционной группой упражнений для плеча (n=20) после шести недель тренировок. К сожалению, в качестве измерения результата использовались статические замеры положения лопатки.

Несколько исследований включали оценку спортсменов или работников, которым приходится помногу держать руки над головой, поскольку среди них особенно часто встречается дискинезия лопаток и патология плечевого сустава. В одном из оценочных исследований выполнение упражнений на стабилизацию лопатки в течение шести недель не изменило динамическую трехмерную кинематику лопатки или силу мышц лопаточно-грудного сустава среди пловцов. В другом исследовании оценивалось шестинедельное вмешательство, во время которого требовалось выполнять четыре упражнения на лопаточно-грудной сустав; данные упражнения были заранее отобраны как способные оптимизировать уровни активации мышц. После вмешательства спортсмены, которые часто держали руки в верхнем положении и имели ССИ, показывали более низкие коэффициенты активации верхней трапециевидной/передней зубчатой мышц при подъеме рук в положении стоя. В последующем исследовании, после того как участникам были даны инструкции о том, как сознательно контролировать положение лопатки, два из четырех упражнений (наружное вращение в положении лежа на боку и растяжение лежа) позволили увеличить коэффициенты активации верхней, средней и нижней трапециевидной мышцах, но не изменили соотношение активации мышц лопаточно-грудного сустава.

В аналогичном исследовании изучали офисных работников с болью в шее и дискинезией лопатки, которые поддерживали заученное правильное положение лопатки, что приводило к большей активации нижних трапециевидных мышц. Два других исследования не показали каких-либо изменений в трехмерной кинематике лопатки после 4-недельной или 6-недельной программ тренировки мышц лопатки. Ни одно из этих исследований не включало количественную оценку стабильности лопатки или данные о наличии дискинезии лопатки у участников до вмешательства, что не давало возможности оценить, как вмешательство могло повлиять на стабильность лопаточно-грудного сустава.

В целом можно сказать, что программы упражнений, направленные на коррекцию движений лопатки, не позволяют достичь постоянного поддерживающего эффекта. Многие исследования, сообщающие об изменениях лопаточной дискинезии, нельзя считать абсолютно точными из-за сомнительной достоверности способов измерять лопаточную дискинезию, а также потому, что лопаточная дискинезия – довольно плохой способ предсказать развитие боли в плече        

Что же означают эти данные и на что нужно обратить внимание?

Эта обзорная статья призвана бросить вызов укоренившейся точке зрения и пролить свет на концепции, связанные с дисфункцией лопатки и ее терапией. И пусть пока нет достаточных доказательств в поддержку нового подхода к лечению патологии плечевого сустава, принципы, рассмотренные ранее, позволяют предложить терапевтам новое видение и ряд новых направлений исследований.

Поскольку лопаточно-грудной сустав расположен проксимально, мышцы, управляющие движением, возбуждаются вентромедиальной нисходящей двигательной системой управления. Эта нисходящая система имеет ограниченные возможности в точности сознательного контроля отдельных мышц, на которые она воздействует, и вместо этого провоцирует активацию более глобальной синергии. Эта информация говорит о том, что упражнения, предназначенные для задействования и укрепления отдельных мышц, вряд ли будут эффективными, необходимо обратить внимание на более глобальное задействование мышц лопаточной-грудного сустава. Если этот подход сочетается с идеей о том, что управление соотношением длины и силы может повысить ригидность мышц, то, возможно, наиболее эффективным станет облегчить вовлечение мышц лопатки в состоянии, далеком от идеального положения. Такой подход противоречит существующей парадигме, которая предполагает, что люди должны научиться поддерживать идеальную нейтральную позицию лопатки, прежде чем приступать к каким-либо упражнениям.

С точки зрения двигательного контроля, положение лопатки и ее сбалансированность, скорее всего, являются низкими приоритетами для центральной нервной системы. Вместо этого планирование и выполнение движения сосредоточены на руке и на том, как она будет взаимодействовать с окружающей средой для выполнения конкретной задачи. Лопатка, по всей вероятности, подчинена руке в выполнении большинства задач. Например, в нескольких исследованиях оценивался эффект выполнения упражнений по стабилизации лопатки на нестабильной плоскости; предполагалось, что этот подход увеличит активацию мышц лопаточно-грудного сустава. Эта стратегия не увеличивает активацию мышц лопаточно-грудного сустава, поскольку ригидность на границе между плоскостью и рукой является основным приоритетом данных задач.

Для анализа движения лопатки крайне важна оценка движения лопатки. Тем не менее, дискинезия не должна сразу же рассматриваться как нарушение. Различные паттерны движения лопатки двух сторон позвоночника могут быть вариантом нормальной вариабельности, а не нарушения. Известно, что удержание веса при подъеме руки часто вызывает дискинезию, но решение определить дискинезию как нарушение должно основываться на заданной точности выполнения функциональной задачи, а не на конкретной ориентации лопатки. Другими словами, фокус должен сместиться с попыток определить точные отклонения движения лопатки, которые приводят к изолированным вмешательствам, таким как растяжение малой грудной мышцы из-за отсутствия заднего наклона или укрепление нижней трапециевидной мышцы, на мысль о том, что такие вмешательства способны улучшить ротацию лопатки вверх.

Особое внимание следует уделять вмешательствам на функционирование плечевого комплекса в качестве блока поглощения и передачи силы, а также активации мышц в функционально значимых положениях. Функционально релевантное обучение должно основываться на достоверных данных и критериях, а также быть индивидуальным для конкретного пациента и соответствовать конкретным требованиям той или иной деятельности. Использование различных уровней сопротивления, скорости или того и другого может рассматриваться как вызов устойчивости системы к выполнению задач. Введение пертурбаций в любой из этих видов деятельности также будет обучать систему адекватно реагировать на внешние силы (тем самым повышая ее устойчивость). Подходы, включающие плиометрическую тренировку, могут облегчить чувство ригидности за счет растяжки.

В конечном счете, эта обзорная статья не столько выступает за радикальное изменение подхода к улучшению артикуляции лопаточно-грудного сустава, сколько ставит под сомнение мышление клиницистов, их доводы в пользу применяемого подхода и попыток защитить его. Например, вместо того чтобы пытаться изменить наклон лопатки назад на пять градусов, клиницистам стоит попытаться сделать так, чтобы лопатка имела максимальную потенциальную амплитуду (за счет растяжения плотных тканей или улучшения подвижности грудной клетки), максимальную способность к движению (за счет общей активации мышц и силы) и максимальную способность помогать руке в выполнении точных функциональных задач. Вариабельность движения лопатки следует рассматривать как стратегию оптимизации центральной нервной системы, а не как патологический фактор. И вариабельность следует рассматривать в контексте связанных паттернов движения, а не абсолютных сингулярных положений или углов лопатки. Акцент на управлении пертурбациями посредством изменения внешних нагрузок, положения лопатки или скорости движения для обеспечения устойчивости должен стать основным планом лечения. Этот подход представляет переход от парадигмы движения, идущей от лопатки, к функциональной парадигме, фокусирующейся на мышцах. Хотя клинические показатели для оценки контроля ригидности в настоящее время не существуют, можно разработать оценки стабильности, которые определяются не только кинематически (дискинезия), но и производительностью. Например, можно было бы разработать новые методы оценки, рассматривающие поддержание руки в функциональном положении и проверку способности руки к восстановлению этого положения (с помощью индикаторов времени и местоположения конечной точки) после непредвиденных пертурбаций.

Для исследователей прямое применение теории динамических систем и аналитических методов декомпозиции мышечной синергии может обеспечить лучшее понимание нормального и аномального сцепления и нейромышечной координации. Прямые эксперименты с ригидностью лопаток для определения ее развития в различных условиях могут обеспечить необходимые исходные показатели для оценки вмешательств, которые предполагают изменение нейромышечного контроля посредством модификации мышечной ригидности. Когда требуется изменение двигательного контроля, основным контрольным параметром целеполагания служит мышечная ригидность, однако способность изменять ригидность мышц лопаточно-грудного сустава не была доказана и остается важной темой для дальнейшего изучения. Простые эксперименты по оценке развития пассивной и активной силы/смещения или момента вращения/углового смещения могут выявить ключевые показатели для вмешательств, направленных на изменение поведения ригидности мышц лопаточной-грудного сустава.

В заключение отметим, что данная обзорная статья предполагает, что современная клиническая парадигма стабилизации лопатки неоднозначна, несовершенна и лишь частично подтверждается современными научными данными. Бытующее мнение о том, что существует идеальная ориентация лопатки или что изолированное укрепление мышц лопаточной-грудного сустава будет эффективным для людей с дискинезией, также не доказано. В качестве альтернативы изучения движения от лопатки до плеча и связанных с ним патологий на первый план следует вынести изучение мышечной синергии и ригидности, двигательной избыточности и связанной с ними вариабельности моторного паттерна. Наконец, показатели стабильности лопатки должны уйти от акцента на лопатке и обратиться к способности возвращаться к ориентации или восстанавливать траекторию движения всей верхней конечности.

Все авторы участвовали в разработке и написании концепции/идеи/проекта. Профессор де Оливейра обеспечила сбор данных.

В биомеханике «оптимизация» — это термин, используемый для обозначения параметра минимальной энергии или максимальной силы, которые организм пытается оптимизировать для наиболее эффективного функционирования.

Оригинал: https://doi.org/10.2522/ptj.20140230